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Question and Answer session

The question and answer session was chaired by ORSZCA Co-chair Samy Ahmar.

Full transcription

Questions from the floor included:

“How important is the inclusion of co-packaged ORS and Zinc products on the national EML? Is that a key lever, for high-burden countries to prioritise the co-packaging approach”.

Dr Singh answered: As soon as anything comes on the Essential Medicines List of the government this will:

• drive public health doctors to prescribe it and to use it
• give a direction to everybody to watch
• send a message and opportunity to the private players to adopt it at scale
• show manufacturers that the government wants a co-packaged product, so this can mobilize production.

EML listing, in summary, is the first step towards greater acceptance of the product format itself.

“In relation to co-packaging in India, it seems that the product was not procured co-packaged. Where did the co-packaging actually happen in the supply chain?  In stores or at a dispensing point, or earlier in the chain?”

Dr Singh made the following points:

• The Stop Diarrhoea project did not procure the co-package with ORS and zinc, because in India, we do not have relaxation of legal compliance to do that at the moment.
• We took what the government was already procuring and distributing: for example, where the district level store dispenses to the frontline, that is the point where we provided the co-package items to them, with all the instructions. We also supported them in bundling together the items.
• As these were government supplies, we were able to promote the use of the co-pack at field level: the health staff had already bought into the product; the government was on board. We were distributing their products in a new bundled form to the health workers and families.
• Another very important aspect: this increases the ownership of the government itself at the health facilities. Instead of supplying from outside, we were giving [familiar items] out from that point of use.
• There were certain questions asked:  How people will print it? How would different states create these kind of co-packs? So, we developed a complete specification for the co-packs: the paper lamination; what messages need to be included and used; how the packing needs to be done. Once all those things were developed, we could deliver this pilot at ground level.

“With food based ORS, originally developed by icddr;b, is it still possible to co-package?”

Dr Tahmeed Ahmed answered:

• Rice-based ORS is the prototype food-based ORS that’s pretty popular in Bangladesh.
• That can be co-packaged with zinc tablets, but it is more convenient and easier to do it with conventional glucose ORS.

“Since 2004 we have seen very slow incremental improvement in the use of zinc. It’s clear that a step change is needed if we are to hit the target by 2025. Do you think that co packaging is that system change? Do you agree or not, that co-packaging could be that step change that accelerates progress in a really substantial way between now and 2025 and hopefully beyond?”

Mahlia Boggs, USAID answered:

• I do agree that co packing or co packaging offers promise and because it’s so much easier for caregivers to then provide the ORS and zinc to their children. But, as I mentioned, it needs to be part of a larger program that also looks at the enabling environment and demand among both caregivers and providers. So, it’s one piece of a larger effort that’s needed.

Dr Robert Black answered:

• I do agree with Malia that co-packaging has to be part of a broader diarrheal disease control effort. I do want to add one other thing; she made a perfect comment before about the importance of research and support by USAID initially and certainly others. I would say research was really fundamental in getting us to the point of knowing the efficacy and acceptance of these products.
• What has been lacking, more recently – and perhaps now with the co-packaged product we will see it even more – is the need and the importance of implementation research to really try to look at these supply issues, demand issues, adherence and compliance issues that really are important for getting the coverage that we need.
• So, I think I we need both the change with the product, but also the possibility of really learning more about how to implement this product for treatment of diarrhoea.

Audrey Battu answered:

• As I said before, the approach needs to be context specific, to understand what the barriers are in both supply and demand. At times, the co-pack strategy can really be a tool that can help break down some of those barriers. Knowing the context is really important, and understanding the right time and the right price to introduce the co-pack can be absolutely critical to the success of any intervention.

Dr O P Singh answered:

• These were very much the kind of findings that we have from the ground level. It showed very promising results. As I always say: the challenge is not about having ORS and zinc with the user, the challenge is how to adhere longer term.
• This is what exactly the co- pack can deliver. Even if I give ORS and zinc to a caregiver, who will guarantee its use, how it is used, for the child’s treatment? So, this is the one of the points we are trying to prove.
• A second important point: while we were designing this whole co-pack, the cost factor was not a very promising factor. We did a lot of study for example into why the co-pack did not work in India earlier?  The cost of the co-pack was higher than the cost of the ORS itself alone. That caused a problem. We wanted a product that is very cheap, very economical, that the government can upscale. With all those efforts, the Government of India and the IDCF campaign (Intensified Diarrhoea Control Fortnight) included it – they circulated it to the States – but in the absence of any dedicated technical support to the government in the longer run, we could not yet realize it, to show its impact, implemented at ground level. But if we are able to do that for at least a year or two years and provide that support to the government and have dedicated buy-in, that would actually result in its implementation on the ground.  So, whenever we do this kind of thing, they should be always followed up by a strong technical assistance, support to the partner, so that they can take it a longer way ahead.

“How will you continue and sustain activities for the ORSZCA global alliance for co-packaging ORS and zinc beyond 2025?”

Samy Ahmed answered:

• I would like to bring Leith, Simon and the other co-chairs in. We very much hope that this initiative will be, with your support, successful in facilitating a step change. There is no reason for it to kind of nosedive and stop. We are all in this for the long haul: it’s been 40 to 50 years in the making, as Dr Black reminded us. We’re still not there yet, we very much hope that the targets will be reached by 2025. But let’s be honest: 139,000 deaths from diarrhoea, which is the objective, is still 139,000 deaths too many. It’s just a really important milestone towards eliminating preventable deaths from diarrhoea which is ultimately what we all want, as global health professionals here.

Morseda Chowdhury answered with 3 points:

• People have to understand the cost/benefit of co-packaging: it should be comparatively be only slightly higher. What any incremental cost is bringing should be very clear.  People would then easily pay for that benefit. Awareness and clear communication are very important; that is the success behind India’s intervention. We have to concentrate on messaging
• We have to invest in implementation research. Every country’s context is different; that will help us understand the barriers we would face in different areas, helping us to address those barriers.
• We have agreed that data is very instrumental. Information: what is the status of ORS and Zinc; what is happening now or in the near future – or further in future, using many technologies? We have to collect data and then with the right use of data, we can make our global data system. This will give us an idea of what is happening globally, what is lagging, which country is lagging behind. The interventions, the focus, should be more on these countries. That will help reach global equity. Data could be a good instrument for us.

Samy Ahmed invited comment from ORSZCA start-up catalysts, Simon Berry and Leith Greenslade.

• Leith Greenslade (Just Actions) thanked the co-chairs, speakers and panellists. She emphasised that 90% of child diarrhoea deaths are in the non-neonatal period, so ORSZCA is very much part of the new effort to reboot the child survival agenda, especially with colleagues at USAID, UNICEF, the Child Health Task Force and the many other organisations attending today. There are more organisations to reach.Leith’s calls to action are:
• To join forces to make sure diarrhoea treatment is central to the child survival agenda.
• For all participants and colleagues to sign up to join ORSZCA, at link: https://orszco-pack.org/join
• Simon Berry highlighted the need to maintain the excitement and huge opportunity afforded by the change in the WHO guidance on the Essential Medicines List: the new recommendation for co-packaged ORS and ZincSimon’s calls to action are:
• To see the new WHO recommendation as something fresh and exciting to gather around to catalyse new research and change
• To sign up to join ORSZCA: the more who are involved, the more powerful the new alliance will be.
• Co-Chair Samy Ahmar closed the event, summing up, thanking participants and panellists and agreeing with Simon:
  • This is ‘a numbers game’.
  • We need people, but we also need organisations and institutions to start caring about this a bit more
  • We need them to support this agenda:
    • with technical support
    • with funding of goals
    • with advocacy
    • with their voice
    • with everything else that can bring to bear.

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Transcription complète

Les questions de la salle comprenaient :

« Quelle est l’importance de l’inclusion des produits de SRO et de zinc co-emballés dans la LME nationale ? Est-ce un levier clé, pour que les pays fortement touchés privilégient l’approche du co-emballage ? »

Dr Singh a répondu : dès que quelque chose apparaît sur la liste des médicaments essentiels du gouvernement, ce changement :

• incitera les médecins de santé publique à le prescrire et à l’utiliser
• donnera une directive à tout le monde de prêter attention
• enverra un message fort et l’opportunité aux acteurs privés de l’adopter à grande échelle
• montrera aux industriels que le gouvernement souhaite un produit co-emballé, ce qui pourra mobiliser la production.

En résumé, la liste EML est la première étape vers une plus grande acceptation du format du produit lui-même.

« En ce qui concerne le co-emballage en Inde, il semble que le produit n’ait pas été acheté co-emballé. Où le co-emballage a-t-il été effectivement réalisé dans la chaîne d’approvisionnement ? Dans les entrepôts ou dans un point de distribution, ou plus tôt dans la chaîne ? »

Dr Singh a fait les remarques suivantes :

• Le projet Stop Diarrhoea n’a pas acheté le co-package contenant des SRO et du zinc, car en Inde, nous n’avons pas d’assouplissement de la conformité légale pour le faire en ce moment.
• Nous avons pris ce que le gouvernement achetait et distribuait déjà : par exemple, là où l’entrepôt au niveau du district distribue au front, c’est le point où nous leur avons fourni les articles à co-emballer, avec toutes les instructions. Nous les avons également aidés à rassembler et emballer les articles.
• Comme il s’agissait de fournitures gouvernementales, nous avons pu promouvoir l’utilisation du co-pack sur le terrain : le personnel de santé avait déjà adhéré au produit ; le gouvernement était à bord. Nous distribuions leurs produits sous une nouvelle forme co-emballée aux agents de santé et aux familles.
• Autre aspect très important : cela augmente l’appropriation par le gouvernement lui-même des activités des centres de santé. Au lieu de fournir de l’extérieur, nous distribuions [des articles familiers] à partir de ce point d’utilisation.
• Certaines questions ont été posées : Comment les gens vont-ils l’imprimer ? Comment différents États créeraient-ils ce genre de co-packs ? Ainsi, nous avons développé un cahier des charges complet pour les co-packs : le laminage papier ; quels messages doivent être inclus et utilisés ; comment l’emballage doit être fait. Une fois toutes ces choses développées, nous pourrions livrer ce projet pilote sur le terrain.

« Avec les SRO à base d’aliments, développés à l’origine par l’icddr;b, est-il encore possible de co-conditionner? »

Dr Tahmeed Ahmed a répondu:

• Les SRO à base de riz sont le prototype de SRO à base d’aliments assez populaire au Bangladesh.
• Cela peut être co-emballé avec des comprimés de zinc, mais il est plus pratique et plus facile de le faire avec des SRO de glucose conventionnels.

« Depuis 2004, nous avons constaté une amélioration progressive très lente de l’utilisation du zinc. Il est clair qu’un changement radical est nécessaire si nous voulons atteindre l’objectif d’ici 2025. Pensez-vous que le co-emballage est ce changement de système ? Êtes-vous d’accord ou non, que le co-emballage pourrait être ce changement radical qui accélère les progrès de manière vraiment substantielle d’ici 2025 et, espérons-le, au-delà? »

Mahlia Boggs, USAID a répondu:

• Je suis d’accord que le co-emballage est prometteur et parce qu’il est tellement plus facile pour les soignants de fournir ensuite les SRO et le zinc à leurs enfants. Mais, comme je l’ai mentionné, cela doit faire partie d’un programme plus vaste qui examine également l’environnement favorable et la demande parmi les soignants et les prestataires. C’est donc un élément d’un effort plus vaste qui est nécessaire.

Dr Robert Black a répondu:

• Je suis d’accord avec Malia que le co-emballage doit faire partie d’un effort plus large de lutte contre les maladies diarrhéiques. Je veux ajouter une autre chose : elle a fait un commentaire parfait sur l’importance, au départ, de la recherche et soutenue par l’USAID et certainement par d’autres. Je dirais que la recherche a été vraiment fondamentale pour nous permettre de connaître l’efficacité et l’acceptation de ces produits.
• Ce qui manquait, plus récemment – et peut-être que maintenant avec le produit co-emballé nous le verrons encore plus – c’est la nécessité et l’importance de la recherche sur la mise en œuvre pour vraiment essayer de se pencher sur ces problèmes d’approvisionnement, ces problèmes de demande , les problèmes d’adhésion et de conformité qui sont vraiment importants pour obtenir la couverture dont nous avons besoin.
• Je pense qu’il faut à la fois accompagner le processus de changement de produit, mais aussi l’opportunité d’en apprendre vraiment plus sur la mise en œuvre de ce produit pour le traitement de la diarrhée.

Audrey Battu a répondu:

• Comme je l’ai déjà dit, l’approche doit être spécifique au contexte, pour comprendre quels sont les obstacles à la fois à l’offre et à la demande. Parfois, la stratégie de co-pack peut vraiment être un outil qui peut aider à éliminer certains de ces obstacles. Connaître le contexte est vraiment important, et comprendre le bon moment et le bon prix pour introduire le co-pack peut être absolument essentiel au succès de toute intervention.

Dr Singh a répondu:

• C’était tout à fait le genre de preuves que nous avons constaté sur le terrain. On a vu des résultats très prometteurs. Comme je le dis toujours : le défi n’est pas de fournisser des SRO et du zinc à l’utilisateur, le défi est de savoir comment adhérer à plus long terme.
• C’est exactement ce que le co-pack peut offrir. Même si je donne des SRO et du zinc à un soignant, qui garantira son utilisation, comment il est utilisé, pour le traitement de l’enfant? Donc, c’est l’un des points que nous essayons de prouver.
• Un deuxième point important : lors de la conception de ce co-pack, le facteur coût n’était pas un facteur très prometteur.  Nous avons fait beaucoup d’études, par exemple, pour savoir pourquoi le co-pack ne fonctionnait pas en Inde plus tôt ?  Le coût du co-pack était plus élevé que le coût du SRO lui-même seul. Cela a causé un problème. Nous voulions un produit très bon marché, très économique, que le gouvernement puisse mettre à l’échelle. Avec tous ces efforts, le gouvernement indien et la campagne IDCF (Intensified Diarrhoea Control Quinzaine) l’ont inclus – ils l’ont diffusé aux états – mais en l’absence de tout soutien technique dédié au gouvernement à plus long terme, nous ne pouvions pas encore le réaliser, pour montrer son impact, mis en œuvre au niveau du sol.
• Mais si nous sommes en mesure de le faire pendant au moins un an ou deux et de fournir ce soutien au gouvernement et d’avoir une adhésion dédiée, cela se traduira en fait par sa mise en œuvre sur le terrain. Donc, chaque fois que nous faisons ce genre de choses, elles doivent toujours être suivies d’une assistance technique solide, d’un soutien au partenaire, afin qu’il puisse aller plus loin.

« Comment allez-vous poursuivre et pérenniser les activités de l’alliance mondiale ORSZCA pour le co-emallage des SRO et du zinc au-delà de 2025 ? »

Samy Ahmed a répondu:

• J’aimerais inviter Leith, Simon et les autres co-présidents. Nous espérons vivement que cette initiative réussira, avec votre soutien, à faciliter un changement radical.
• Il n’y a aucune raison pour qu’il pique du nez et s’arrête. Nous sommes tous là pour le long terme : il a fallu 40 à 50 ans de préparation, comme nous l’a rappelé le Dr Black. Nous n’en sommes pas encore là, nous espérons vivement que les objectifs seront atteints d’ici 2025. Mais soyons honnêtes : 139 000 morts par diarrhée, qui est l’objectif, c’est encore 139 000 morts de trop. C’est juste une étape très importante vers l’élimination des décès évitables dus à la diarrhée, ce que nous voulons tous, en tant que professionnels de la santé mondiale.

Morseda Chowdhury a répondu avec 3 points:

• Les gens doivent comprendre le rapport coût/bénéfice du co-packaging : le coût devrait être comparativement légèrement supérieur. Ce que tout coût supplémentaire apporte devrait être très clair. Les gens paieraient alors facilement pour cet avantage. La sensibilisation et une communication claire sont très importantes; c’est le succès de l’intervention de l’Inde. Nous devons nous concentrer sur la messagerie.
• Nous devons investir dans la recherche sur la mise en œuvre. Le contexte de chaque pays est différent ; ce qui nous aidera à comprendre les obstacles auxquels nous serions confrontés dans différents domaines, afin de nous aider à surmonter ces obstacles.
• Nous avons convenu que les données sont très instrumentales. Information : quel est le statut des SRO et du Zinc ; que se passe-t-il maintenant ou dans un futur proche – ou dans un futur plus loin, en utilisant de nombreuses technologies ?
• Nous devons collecter des données, puis avec la bonne utilisation des données, nous pouvons créer notre système de données global. Cela nous donnera une idée de ce qui se passe dans le monde, de ce qui est à la traîne, de quel pays est à la traîne.  Les interventions, l’accent, devraient être davantage sur ces pays. Cela aidera à atteindre l’équité mondiale. Les données pourraient être un bon instrument pour nous.

Samy Ahmed a invité les commentaires des catalyseurs de démarrage ORSZCA, Simon Berry et Leith Greenslade.

• Leith Greenslade (Just Actions) a remercié les coprésidents, les conférenciers et les panélistes. Elle a souligné que 90 % des décès d’enfants par diarrhée surviennent dans la période non néonatale. L’ORSZCA fait donc partie intégrante du nouvel effort visant à relancer le Programme de Survie de l’Enfant, en particulier avec des collègues de l’USAID, de l’UNICEF, du Groupe de Travail sur la Santé de l’Enfant et des nombreux d’autres organisations présentes aujourd’hui. Il y a plus d’organisations à atteindre.
• Selon Leith, les appels à l’action de sont :

• D’unir nos forces pour s’assurer que le traitement de la diarrhée est au cœur del’agenda de la survie de l’enfant.
• Pour tous les participants et collègues de s’inscrire pour rejoindre ORSZCA, au lien : https://orszco-pack.org/join
• Simon Berry a souligné la nécessité de maintenir l’enthousiasme et de soutenir l’énorme opportunité offerte par le changement des directives de l’OMS sur la Liste des Médicaments Essentiels : la nouvelle recommandation pour les SRO et le zinc en co-emballage.
• Selon Simon les appels à l’action de sont :
• voir la nouvelle recommandation de l’OMS comme quelque chose de nouveau et d’excitant autour duquel se rassembler pour catalyser de nouvelles recherches et des changements
• de s’inscrire pour rejoindre ORSZCA : plus il y aura d’acteurs impliqués, plus la nouvelle alliance sera puissante.

Co-Chair Samy Ahmar a clôturé l’événement, résumant, remerciant les participants et les panélistes et rejoignant Simon :

• c’est “un jeu de nombres”.
• nous avons besoin de personnes, mais nous avons aussi besoin que les organisations et institutions commencent à s’en préoccuper un peu plus.
• Nous avons besoin qu’ils soutiennent ce programme d’ORSZCA en ce qui concerne :
  • support technique
  • financement des objectifs
  • plaidoyer
  • leur voix
  • tout ce qu’ils peuvent apporter d’autre.

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