ORSZCA Launch – Dr Om Prakask Singh

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Dr Om Prakash Singh

Dr Om Prakash Singh, Head of Health and Nutrition, Save the Children India, has 18 years’ experience in healthcare projects, strategic partnerships and advocacy, and creating innovative and sustainable solutions in health and nutrition presented the Stop Diarrhoea Project, which ran in India from 2015 to 2019, focussing on learning from a pilot study of co-packaging of ORS and Zinc.


Key points

  • India has made progress – the prevalence of diarrhoea has dropped, but a third of districts are still above the national average
  • 60% of diarrhoea cases are treated with ORS, but only 30% with both ORS and zinc
  • Adherence and stockouts are issues, as well as withholding zinc for ‘serious’ cases
  • India’s legal and regulatory status of zinc needs addressing
  • Piloting of co-packs in the Stop Diarrhoea project improved coverage, adherence, dispensing and user satisfaction
  • Government, technical assistance and the private sector (pharma, clinics) should drive scale-up of co-packaged ORS and Zinc
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Points principaux

  • L’Inde a fait des progrès : la prévalence de la diarrhée a baissé, mais un tiers des districts se situe toujours au-dessus de la moyenne nationale
  • 60 % des cas de diarrhée sont traités avec des SRO, mais seulement 30 % avec à la fois des SRO et du zinc
  • Le respect de la posologie et les ruptures de stock sont des problèmes, ainsi que la rétention de zinc pour les cas « graves »
  • Le statut juridique et réglementaire du zinc en Inde doit être abordé
  • Le pilotage de co-packs (produits co-emballés) dans le cadre du projet Stop Diarrhée a amélioré la couverture, l’ L’observance thérapeutique, la distribution et la satisfaction des utilisateurs.
  • Le gouvernement, l’assistance technique et le secteur privé (pharmacie, cliniques) devraient stimuler la mise à l’échelle des SRO et du zinc co-emballés.
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Transcript

India has almost 24 million births annually and is estimated to have 208 million episodes of diarrhoea every year, among 0.1 million under-five children. The Government of India, the Ministry of Health and Family Welfare has set a target of achieving a mortality of less than one death per 1000 live births.  India has made progress in the past. If we look at national figures from 2015-16 compared to the last year [2019-20], the prevalence of diarrhoea has improved from 9.2% to around 7.3%.  But more than 35% of districts – that is almost around 222 of all districts in the country – are still above the national average. Plus in terms of the utilization rate of ORS and Zinc, there is a vast difference: if we find ORS use at 60%, Zinc combined with ORS is at 30% – just half of that. I’m thankful to Professor Ahmed and Professor Black for giving such a detailed insight.

When we were implementing our project, what we found in the field is that when ORS and Zinc are given as separate entities to caregivers, the first problem we face is adherence. In India even today it’s very difficult for us to track adherence to zinc treatment. It’s very difficult to get data on how many children completed their treatment with both the zinc and the ORS.

The second challenge that we faced at the beginning was that, most of the time, the frontline – especially the frontline health workers – tended to hold on to zinc. They used to wait for a severe case. But the recommendation is that ORS and zinc should be given to everybody.

Another issue, as Professor Ahmed said, is that when ORS and zinc are distributed separately to frontline health workers, there’s a high chance, that either one of them is out of stock. We found that zinc especially is frequently out of stock. So, in India, when we ran campaigns, for short periods of one month or 15 days, zinc would be available, but then for the rest of the year we used to struggle to find any zinc among front line health workers. We also found it challenging for health workers to indent, stock, dispense and track the utilization of ORS and zinc if they are given separately.

One of the challenges that we are still facing, is the legal compliance associated with zinc. As far as ORS is concerned, that is not controlled under our Drug and Remedies Act. ORS is easily available and marketable, anybody can procure it, purchase it, keep it, sell it or buy it, so there is no hindrance in that. But zinc has no very clear categorization: the private sector needs a separate license to stock or sell zinc. But within the public health system this law does not apply. So, the ASHAs (Accredited Social Health Activists) and the NRHMs (National Rural Health Missions) can give zinc according to the treatment guidelines of the Government of India. So, a kind of balance had to be established.

So, the Stop Diarrhoea project did not procure ORS and Zinc itself. Based on the government supply of ORS and Zinc, we designed a very simple co-pack, with well-designed messages on the use of it, contents and tracking of Zinc for 14 days. We trained frontline health personnel on the aims, how to use it, counselling, how to target and how to report. The co-package was given to the lowest level public health facility, from where ORS and zinc had previously been distributed separately to the health workers. We bundled them into one co-package of 2 packets of ORS and 14 tablets of Zinc.

In one year of the pilot we found that the prevalence of diarrhoea in the area that received the co-package was almost half of the prevalence in the non co-pack area (3.5% versus 6.7%). Similarly, we found that for the use of ORS itself, in the co-package area the use of ORS until the diarrhoea subsided was 80% of children. The very remarkable finding we found with the zinc was that almost 78% of children were treated with zinc when they were given it in the form of a co-pack, as compared to only 20% in the area that received the normal treatment (available separately). Overall, in accordance with Professor Ahmed and Professor Black, what we found if you put a co-pack together it tends to improve the uptake and coverage of ORS and zinc together. Plus, not only coverage but also adherence to treatment improves: that is, zinc for 14 days.

Also, we found that the health workers, the ASHAs and the NRHMs, found themselves much more comfortable dispensing these kits together. They did not have to worry about counting the tablets and counselling became easier for them. From the caregivers’ point of view, we found that the mothers who received co-packs for their children felt very satisfied: that was reflected in their belief in the treatment and improved adherence.

The Government of India runs an event called Intensified Diarrhoea Control Fortnight every year, so from 2019, this co-pack design and concept was included into national guidelines for replication. Moving forward, in a country like India, a top priority would be securing government leadership for these kinds of co-packs: to develop a national plan for co-packs of ORS and zinc would ensure long term sustainability. Also, dedicated technical assistance and support would be much needed, to State Governments and to their implementing teams, to take forward the scope, to be able to impact a large number of children suffering from diarrhoea.

Echoing Professor Black and Professor Ahmed, I think we need engagement of the private sector, pharmaceutical industries, private medical practice nurses, to bring these co-packs into the mainstream, with a campaign, for the private sector, for demand generation in the use of ORS and zinc, so that it is successfully privatised in the country.
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Transcription

L’Inde compte près de 24 millions de naissances par an et on estime qu’il y a 208 millions d’épisodes de diarrhée chaque année, parmi 0,1 million d’enfants de moins de cinq ans. Le gouvernement indien, le ministère de la Santé et du Bien-être familial s’est fixé pour objectif d’atteindre une mortalité inférieure à un décès pour 1000 naissances vivantes.  L’Inde a fait des progrès dans le passé. Si l’on consulte les chiffres nationaux de 2015-16 par rapport à l’année dernière [2019-20], la prévalence de la diarrhée s’est améliorée de 9,2% à environ 7,3%.  Mais plus de 35% des districts – soit près de 222 de tous les districts du pays – sont toujours au-dessus de la moyenne nationale. De plus, en termes de taux d’utilisation des SRO et du zinc, il existe une grande différence: si nous trouvons une utilisation de SRO à 60 %, le zinc combiné avec des SRO est à 30 % – juste la moitié de cela. Je suis reconnaissant au professeur Ahmed et au professeur Black d’avoir donné un aperçu aussi détaillé.

Lors de la mise en œuvre de notre projet, ce que nous avons constaté sur le terrain, c’est que lorsque les SRO et le zinc sont administrés en tant qu’entités distinctes aux soignants, le premier problème auquel nous sommes confrontés, c’est l’observance thérapeutique. En Inde, même aujourd’hui, il nous est très difficile de contrôler l’adhésion au traitement au zinc. Il est très difficile d’obtenir des données sur le nombre d’enfants qui ont terminé leur traitement avec le zinc et les SRO ensemble.

Le deuxième défi auquel nous avons été confrontés au début était que, la plupart du temps, la ligne de front – en particulier les agents de santé de première ligne – avait tendance à conserver le zinc. Ils avaient l’habitude d’attendre un cas grave. Mais la recommandation est que les SRO et le zinc devraient être donnés à tout le monde.

Un autre problème, comme l’a dit le professeur Ahmed, est que lorsque les SRO et le zinc sont distribués séparément aux agents de santé de première ligne, il y a de fortes chances que l’un d’eux soit en rupture de stock. Nous avons constaté que le zinc, en particulier, est souvent en rupture de stock. Ainsi, en Inde, lorsque nous faisions des campagnes, pendant de courtes périodes d’un mois ou de 15 jours, le zinc était disponible, mais ensuite, pendant le reste de l’année, nous avions l’habitude de lutter pour trouver du zinc parmi les agents de santé de première ligne. Nous avons également trouvé difficile pour les agents de santé de commander, de stocker, de distribuer et de suivre l’utilisation des SRO et du zinc s’ils sont administrés séparément.

L’un des défis auxquels nous sommes toujours confrontés est la la réglementation légale associée au zinc. En ce qui concerne les SRO, cela n’est pas contrôlé par notre loi sur les médicaments et les remèdes. Les SRO sont facilement disponibles et commercialisables: n’importe qui peut se les procurer, les stocker, les conserver, les vendre ou les acheter, il n’y a donc aucun obstacle à cela.. Mais le zinc n’a pas de catégorisation très claire : le secteur privé a besoin d’une licence distincte pour stocker ou vendre du zinc. Mais au sein du système de santé publique, cette loi ne s’applique pas. Ainsi, les ASHA (Accredited Social Health Activists – Activistes de la Santé Sociale Accrédités) et les NRHM (National Rural Health Missions – Missions Nationales de Santé Rurale) peuvent donner du zinc conformément aux directives de traitement du gouvernement indien. Il fallait donc établir une sorte d’équilibre

Ainsi, le projet Stop Diarrhoea n’a pas acheté de SRO et de zinc lui-même. Sur la base de l’approvisionnement gouvernemental en SRO et en zinc, nous avons conçu un co-pack très simple, avec des messages bien conçus sur son utilisation, son contenu et le suivi de Zinc pendant 14 jours. Nous avons formé le personnel de santé de première ligne sur les objectifs, comment l’utiliser, le conseil, comment cibler et comment signaler. Le co-pack (co-emballage) a été remis à l’établissement de santé publique de niveau le plus bas, d’où les SRO et le zinc avaient auparavant été distribués séparément aux agents de santé. Nous les avons emballés dans un co-pack de 2 paquets de SRO et 14 comprimés de zinc. Au cours d’une année du projet pilote, nous avons constaté que la prévalence de la diarrhée dans la zone qui a reçu le co-pack était presque la moitié de la prévalence dans la zone sans co-pack (3,5 % contre 6,7 %). De même, nous avons constaté que pour l’utilisation des SRO elle-même, dans la zone de co-emballage, l’utilisation continue des SRO jusqu’à la disparition de la diarrhée a été signalée pour 80 % des enfants. Le résultat très remarquable que nous avons trouvé avec le zinc,  c’est que près de 78 % des enfants ont été traités avec du zinc lorsqu’ils en ont reçu sous forme de co-pack, contre seulement 20 % dans la zone qui a reçu le traitement normal (SRO et zinc disponible séparément). Dans l’ensemble, selon le professeur Ahmed et le professeur Black, ce que nous avons trouvé, c’est que si vous emballez les traitements dans un co-pack ensemble, cela a tendance à améliorer l’utilisation et la couverture des SRO et du zinc ensemble. De plus, non seulement la couverture mais aussi l’adhésion au traitement s’améliorent : De plus, non seulement la couverture mais aussi l’observance du traitement s’améliorent : c’est-à-dire prendre du zinc pendant 14 jours.

De plus, nous avons constaté que les agents de santé, les ASHA et les NRHM, se sentaient beaucoup plus à l’aise de distribuer ces kits avec les traitements emballés ensemble. Ils n’ont pas eu à se soucier de compter les comprimés et le conseil leur est devenu plus facile. Du point de vue des soignants, nous avons constaté que les mères qui ont reçu des co-packs pour leurs enfants se sont senties très satisfaites: cela se reflétait dans leur confiance dans le traitement et dans l’amélioration de l’observance thérapeutique.

Le gouvernement indien organise chaque année un événement appelé Quinzaine de Contrôle Intensif de la Diarrhée, Ainsi, à partir de 2019, cette conception et ce concept de co-pack ont été inclus dans les directives nationales de cet événement, pour la réplication. À l’avenir, dans un pays comme l’Inde, une priorité absolue serait d’assurer le leadership du gouvernement pour ce type de co-packs: élaborer un plan national pour les co-packs de SRO et de zinc assurerait la durabilité à long terme. En outre, une assistance et un soutien techniques dédiés seraient indispensables aux gouvernements des États et à leurs équipes de mise en œuvre, pour faire progresser la portée, de pouvoir impacter un grand nombre d’enfants souffrant de diarrhée.

Faisant écho au professeur Black et au professeur Ahmed, je pense que nous avons besoin de l’engagement du secteur privé, des industries pharmaceutiques, des infirmières en pratique médicale privée, pour intégrer ces co-packs dans le courant dominant, avec une campagne, pour le secteur privé, pour la génération de la demande dans l’utilisation des SRO et du zinc ensemble, afin que cela soit privatisé avec succès dans le pays.
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